Verzekeraar vroeg te veel medische informatie op

De zaak

Medinello is een zorginstelling voor medisch specialistische revalidatiezorg (MSR) voor mensen met chronische pijn. Tussen 2019 en 2025 had de instelling geen contract met zorgverzekeraar Zilveren Kruis (sinds 2025 is er wel zo’n contract afgesloten). Patiënten die verzekerd waren bij Zilveren Kruis en toch voor Medinello kozen, konden niettemin een groot deel van de kosten vergoed krijgen (de regering wil overigens af van deze wettelijke regeling voor niet-gecontracteerde zorg). Maar daarvoor moesten ze wel een machtiging hebben van de zorgverzekeraar, die dan onderzoekt of de patiënt op die behandeling redelijkerwijs is aangewezen.

Zorgverzekeraars hanteren daarbij een zogenoemde drietrapsraket. Ze beoordelen of het gaat om zorg die medici plegen te bieden; of die zorg aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet; en of de persoon in kwestie een indicatie heeft voor die behandeling. Medinello vindt dat Zilveren Kruis te veel toetste en te veel machtigingen weigerde.

Bij de onenigheid speelt het advies van Zorginstituut Nederland (ZIN) een rol. Het ZIN adviseert over welke zorg in het basispakket opgenomen kan worden. In dit geval had het gerapporteerd dat revalidatieartsen MSR inderdaad ‘plegen te bieden’. En vanaf in ieder geval 2020 voldeed die zorg volgens het ZIN aan de stand van wetenschap en praktijk. Maar een paar jaar later kwam de organisatie terug op dat oordeel, toen bleek dat enkele wetenschappelijke tijdschriften twee van de drie artikelen hadden ingetrokken waarop het eerdere positieve advies was gebaseerd. Die nieuwe uitspraak had op zichzelf geen terugwerkende kracht, er zou alleen nader onderzoek moeten komen naar de effectiviteit.

Medinello en Zilveren Kruis bleven strijden over de vraag of MSR vanaf 2020 voldeed aan de stand van wetenschap en praktijk (en daarmee in het basispakket zat). En of Zilveren Kruis meer mocht doen dan alleen bekijken of de patiënt een verwijsbrief met de diagnose had. De zorgverzekeraar vroeg niettemin allerlei medische informatie op, zoals het huisartsenjournaal en brieven van behandelaren in de eerste lijn. Hij wees op grond daarvan veel machtigingsaanvragen af. Er kwamen minder patiënten, waardoor Medinello schade leed – en naar de rechter stapte voor een schadevergoeding van enkele miljoenen euro’s.

De uitspraak: toegewezen

Het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden beslist in navolging van de rechtbank dat Zilveren Kruis, gezien de zorg die revalidatieartsen plegen te bieden en de stand van wetenschap en praktijk, te veel medische informatie opvroeg. Omdat de zorgverzekeraar ‘vol bleef toetsen’ of de patiënt wel alle andere behandelingen al had geprobeerd (het stepped care-vereiste) en zodoende het primaat van de revalidatiearts niet respecteerde, handelde de verzekeraar onrechtmatig. De schadevergoeding zal in een volgende procedure worden berekend.

Het commentaar

Advocaat Koen Mous (Dirkzwager legal & tax) trad op voor zorginstelling Medinello. Hij heeft vaak te maken met kwesties over „zorgverzekeraars in de behandelkamer”. Volgens hem maakt Zilveren Kruis „hele strikte keuzes” en is de verzekeraar ook al in diverse procedures teruggefloten. „Die vasthoudendheid, ook vergeleken met andere zorgverzekeraars, verbaast me wel.” Deze rechtszaak is bijzonder, omdat nu voor het eerst ook een schadevergoeding werd geëist – en is toegekend. „Medinello heeft zelfs locaties moeten sluiten. Maar ook als er een behoorlijke schadevergoeding uit komt, valt dat in het niet bij de enorme kostenbesparingen voor Zilveren Kruis, in die jaren.”

Om vooral twee redenen is advocaat Bas Megens (Brande & Verheij), die Zilveren Kruis verdedigde, teleurgesteld in het arrest van het hof. „De zorg moet voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk, dat zegt de wet. En in dit geval is er nog steeds geen bewijs dat die zorg effectief is.” En dat je medisch-specialistische zorg alleen in laatste instantie moet aanbieden, „dat zegt het ZIN zelf regelmatig, net als medische beroepsgroepen. Onlangs nog heeft het ZIN uitgesproken dat MSR alleen in het verzekerde basispakket moet voor mensen die eerst alle andere behandelingen hebben geprobeerd. Je moet ook blijven denken aan de betaalbaarheid van de zorg.”

Volgens Martin Buijsen, hoogleraar recht en gezondheidszorg in Rotterdam, is het niet gek dat het ZIN terugkwam op een eerder advies. „Sowieso is wat er allemaal in het basispakket zit behoorlijk fluïde. Het is vaak ook niet gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Om praktische of ethische redenen is medisch-wetenschappelijk onderzoek vaak onmogelijk. Je moet dan afgaan op de ervaring van artsen. Voor de werking van penicilline was aanvankelijk ook geen wetenschappelijk bewijs, wordt wel gezegd.”

MSR-teams kijken ook naar psychologische aspecten, en zorgverzekeraars hebben moeite met „alles wat niet hard somatisch is”, zegt Buijsen. „Het zorgverzekeringsstelsel werkt goed als je mensen in hokjes kunt stoppen.” Hij begrijpt dat de verzekeraar goed wil kijken of de patiënt deze dure behandeling – MSR kost al snel vijf- tot tienduizend euro – nodig heeft. „Het is dus heel verklaarbaar, maar het mag niet. De verzekeringsarts mag niet op de stoel van de revalidatiearts gaan zitten en diens werk nog eens dunnetjes overdoen.”

Zilveren Kruis overweegt nog cassatie bij de Hoge Raad. Buijsen zou het niet doen: „Zonde van het geld.”