Houd na een hersenbloeding de bloeddruk laag en de kans op een nieuwe beroerte neemt aanzienlijk af

Patiënten die een hersenbloeding hebben gehad, lopen een verhoogd risico om later in hun leven opnieuw een beroerte te krijgen. Met een combinatiepil van drie bloeddrukverlagende medicijnen neemt die kans met bijna 40 procent af. Dat blijkt uit een internationale studie waaraan ziekenhuizen uit tien verschillende landen meewerkten. In Nederland leverde het Radboudumc in Nijmegen de meeste patiënten. De resultaten zijn vorige week gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.

Dagelijks krijgen in Nederland zo’n 25 mensen een hersenbloeding. Ongeveer een derde van hen krijgt binnen vijf jaar opnieuw een beroerte, met name in de eerste drie maanden na de bloeding. Een beroerte is de overkoepelende term voor zowel een hersenbloeding als een herseninfarct. Bij een hersenbloeding (ongeveer een kwart van alle beroertes) springt een bloedvat in de hersenen; bij een herseninfarct raakt het bloedvat verstopt, vaak door een bloedstolsel.

„We weten veel over de preventie van een tweede beroerte bij mensen die een infarct meemaakten, maar veel minder over mensen met een hersenbloeding”, zegt Karin Klijn, hoogleraar neurologie in het Radboudumc en betrokken bij de studie. „Een hersenbloeding is een ernstige aandoening en een derde van de mensen overlijdt. Dat betekent dat twee derde overleeft. De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor hoe we kunnen voorkomen dat deze groep een nieuwe beroerte krijgt. We vermoedden al langer dat we bij hen de bloeddruk veel strenger moeten opvolgen dan nu in de richtlijnen staat, maar voor hersenbloedingpatiënten is nog nooit onderzoek gedaan dat groot genoeg was om dat aan te tonen. Tot nu.”

Richtlijnen aanpassen

De combinatiepil bevat drie bloeddrukverlagende medicijnen in zeer lage dosering, met allemaal een ander werkingsmechanisme. Het middel telmisartan zorgt ervoor dat bloedvaten verwijden en ontspannen, amlodipine ontspant de spieren in de wand van bloedvaten en indapamide is een plastablet. Door de bloeddruk laag te houden met deze pil, neemt de kans op een tweede beroerte na een hersenbloeding aanzienlijk af, met bijna 40 procent, laat deze studie zien.

„De resultaten van deze studie verbazen me eigenlijk heel weinig”, zegt Annemijn Algra, neuroloog in het Erasmus MC, die de studie naar eigen zeggen „met veel interesse” las. „Het mechanisme erachter was namelijk al bekend: het naar beneden halen en stabiliseren van de bloeddruk is enorm belangrijk voor deze groep patiënten. Deze studie laat nogmaals zien hoe belangrijk het is om de dingen die we al weten goed toe te passen.”

Dat is gelijk ook een belangrijke kanttekening bij deze resultaten, zegt Lorena Miquelañez, arts in opleiding tot specialist interne geneeskunde: met het bestaan van de combinatiepil is het probleem nog niet opgelost. „De realiteit laat zien dat het best lastig is om die bloeddruk laag te krijgen en te houden. Artsen moeten de patiënt goed blijven opvolgen, en voor patiënten komt er ook meer bij kijken dan alleen medicijnen. Ze moeten ook gezonder gaan leven, zoals minder zout eten en stoppen met roken.”

Maar dat het risico op een tweede beroerte zó sterk kan afnemen als deze studie laat zien, is volgens neuroloog Algra „een grote motivatie voor ons artsen om bij deze patiëntengroep echt beter op die bloeddruk te blijven letten”.

Zeer lage dosering

Aan de gerandomiseerde, dubbelblinde studie die bijna zeven jaar duurde, deden bijna 1.700 mensen mee, voornamelijk uit Sri Lanka, maar ook uit verschillende Europese en Australische ziekenhuizen. De helft van de deelnemers kreeg de combinatiepil, en de andere helft een placebo. Na 2,5 jaar hadden 38 mensen die de combinatiepil gebruikten opnieuw een beroerte gehad, ten opzichte van 62 mensen in de groep die het placebo gebruikte – met name het aantal bloedingen nam af in de groep die de pil gebruikte. De gemiddelde bloeddruk onder de pilgebruikers was in die periode ook lager dan in de placebogroep.

Neuroloog Algra waarschuwt wel dat in de toekomst goed moet worden gekeken naar de vraag voor welke patiënten deze pil een uitkomst kan zijn. „In dit onderzoek zijn de mensen die in de zogenaamde run-in fase slecht reageerden op het middel bij voorbaat uitgesloten van deelname aan de studie. We weten dus alleen iets over het effect bij de mensen die het middel verdragen.” Bovendien is de gemiddelde leeftijd in het onderzoek 58. „Maar bij kwetsbare, oudere patiënten moet je ook uitkijken dat de nierfunctie niet verslechtert en de bloeddruk niet te láág wordt, omdat dat de kans op vallen vergroot.”

De combinatiepil is in Nederland nog niet verkrijgbaar, maar de afzonderlijke middelen wel. Volgens Klijn is juist die zeer lage dosering van de middelen in de pil van groot belang. „Dat draagt bij aan hoe goed het middel verdragen wordt. Patiënten krijgen nu vaak ook al een combinatie van medicijnen om de bloeddruk laag te houden. Bij een lagere dosering is de kans op bijwerkingen kleiner.”