‘Met onze gezondheid raken we langzaam terug in de Middeleeuwen’, zegt arts en hoogleraar Schelto Kruijff

Het is een hardnekkige denkfout, zegt Schelto Kruijff, chirurg-oncoloog en hoogleraar in het Groningse academische ziekenhuis UMCG. „Gisteren vroeg ik het nog aan mijn eigen studenten: wie denken er allemaal dat we zo oud kunnen worden door de toegenomen mogelijkheden in de medische zorg?” Bijna alle handen gingen de lucht in. „Ik zei: wat dacht je van schoon drinkwater? Schone straten? Schone lucht?”

Ziekenhuizen dragen veel minder bij aan de gezondheid dan mensen denken. Sterker, ze veroorzaken veel óngezondheid, betoogt Kruijff (48) in zijn donderdag verschenen boek Hoe gezond is het ziekenhuis eigenlijk.

Natuurlijk kunnen ziekenhuizen veel betekenen voor individuen, vertelt Kruijff in een klassieke vergaderruimte in het UMCG. „Voor iemand die een niertransplantatie kan krijgen bijvoorbeeld, en daardoor niet steeds weer naar het ziekenhuis hoeft voor dialyse. Zoals mijn schoonvader: zijn leven verbeterde sterk.”

Maar maken ziekenhuizen met zulke operaties Nederland ook gezonder? Het aantal mensen met nierfalen stijgt. Voor echte gezondheidsverbetering moet je dát terugdringen, zegt Kruijff. „In de winkels ligt voedsel met veel te veel zout, wat slecht is voor je nieren. En het probleem van de zorg is dat het een aanzuigende werking heeft: als er geen behandeling was, zouden mensen zuiniger zijn op hun nieren.”

Nog spannender is de vraag of ziekenhuizen de mensheid wereldwijd gezonder maken. Daar heeft Kruijff „grote twijfels” over. „Ziekenhuizen zijn sterk vervuilend, met een CO₂-uitstoot die groter is dan die van de luchtvaartsector. Dat heeft een groot effect op klimaatverandering, die nu al de gezondheid van mensen aantast: meer overstromingen, hittegolven, mislukte oogsten en er komen tropische infectieziektes deze kant op.”

Naast die CO₂-uitstoot, zegt Kruijff, produceren ziekenhuizen kilotonnen aan afval. „En van de medicijnen die we voorschrijven, komen de resten via het riool in het afvalwater. Zuiveringsbedrijven hebben steeds meer moeite om die eruit te krijgen.”

Daarom concludeert Kruijff: „In de zorg zeggen we gezondheid te produceren, maar als we eigenlijk óngezondheid produceren, is dat een paradox. Die zorgparadox wil ik duidelijk maken.”

Ziekenhuizen zijn te groot en doen te veel, is Kruijffs overtuiging. „In het ziekenhuis zijn we millimeter voor millimeter nieuwe behandelingen aan het ontwikkelen”, zegt Kruijff. „Maar de grootste winst voor de gezondheid ligt niet hier, die ligt buiten het ziekenhuis. Bij de jeugd die zichzelf ziek eet en rookt, met zout en vet eten en vapes.”

„Schone lucht, schoon drinkwater: de factoren die ons zo gezond oud maken, komen steeds meer onder druk te staan”, zegt Kruijff. De laatste tien jaar is het aantal gezonde levensjaren van de Nederlander gestaag gedaald, volgens cijfers van statistiekbureau CBS: van gemiddeld bijna 58 naar ruim 55 jaar.

Stront in de straten

Kruijff begrijpt wel dat zijn studenten dachten dat door ziekenhuizen de levensverwachting is gestegen. In de zorg ís afgelopen eeuw ook veel meer mogelijk geworden. „En die studenten kunnen zich natuurlijk niet meer voorstellen dat er vroeger nog stront in de straten lag. Maar nu hebben we moderne varianten van stront: sigarettenpeuken op straat, die per peuk duizend liter water kan verontreinigen, uitstootgassen in de lucht, medicatieresten in het water, zout en vet eten in de supermarkten. Het is minder zichtbaar, maar in feite raken we langzaam terug in de Middeleeuwen. Alle factoren die ons zo gezond hebben gemaakt zijn we aan het verwaarlozen. En de ziekenhuizen mogen het oplossen.”

Terug naar de Middeleeuwen? Dat is nogal een uitspraak. Waarom zouden we dat laten gebeuren?

„Omdat we het niet zien, we zijn eraan gewend. In de Middeleeuwen vond men het ook normaal dat er stront op straat lag. Ze vonden het idioot dat iemand als Sarphati [een 19^de-eeuwse arts] zei: we moeten het afval opruimen, want mensen worden daar ziek van. Dat waren de visionairen.”

Maar waarom laten we de gezondheid dan verslechteren? Omdat er altijd nog een ziekenhuis is dat zoveel kan oplossen?

„Dat speelt heel erg mee. Dat is een verscholen verzekering. En het komt door het neoliberale denken: als fabrikanten hun producten kunnen blijven verkopen, is dat goed voor de economie. Maar dat klopt niet. Als je bijvoorbeeld hard ingrijpt op het voorkomen van obesitas, bespaart dat de maatschappij geld als water. Mensen hebben minder zorg nodig en blijven ook langer inzetbaar als werknemers, in plaats van dat ze chronisch ziek worden.”

Voor obesitas hebben we nu Ozempic.

„Hier nemen we echt de verkeerde afslag. We hebben een injectie tegen te dik worden, terwijl we mensen ziek blijven maken met verkeerd voedsel. De levenslange kosten van een kind dat obesitas krijgt, worden geschat op 150.000 euro per kind. Vooraf voorkomen is veel goedkoper: gezonde maaltijden en beweging op school, een suikertaks, gezond eten goedkoper maken. Maar politiek is dat moeilijker, omdat je de besparing niet in vier jaar geregeld hebt.”

Geestelijke verarming

Ziekenhuizen moeten uiteindelijk zelfs krimpen, betoogt Kruijff. Door niet alleen volop in te zetten op preventie, maar door tegelijk ook overbehandeling bij ouderen tegen te gaan. De meeste zorgkosten, schrijft hij in zijn boek, worden gemaakt in de laatste twee à drie levensjaren. Mensen willen iedere kans grijpen die hun leven mogelijk verlengt, ook als die kans klein is en het risico op complicaties groot. Kruijff wijt dat aan een „geestelijke verarming”. „Er wordt te weinig over de dood gesproken. Dat was de rol van de kerk, nu is dat weg.”

„Laatst trad er een hele vervelende complicatie op bij een vrouw van tachtig die al overgrootmoeder was. Het werd steeds iets erger en elke keer vroeg ik: hoe lang wil je hier nog mee doorgaan? Waarop zij antwoordde: ik wil echt mijn achterkleinkinderen nog zien opgroeien. Maar wanneer houdt het dan op? Haar lichaam was op. Wij zouden alle zorgmiddelen die we hebben kunnen inzetten voor haar, maar de kans dat zij daar echt iets aan had, was minimaal.”

Ook artsen vinden het vaak lastig om een behandeling te staken, zegt Kruijff. „We zijn opgeleid met een willingness to please. Onze rol is: jij bent ziek, ik los het op. Medisch specialisten als ik hebben twaalf jaar aan opleiding achter de rug. Als we dan iemand voor ons hebben die we kunnen helpen, willen we dat ook doen. Als bevestiging van onze professionele identiteit: ik doe ertoe.”

Kruijff beschrijft in zijn boek een 89-jarige voetbalfan met grote zwellingen in zijn hals door uitgezaaide schildklierkanker. Na twee lange gesprekken met Kruijff besloot hij af te zien van een operatie. Die zou ingrijpend voor hem zijn en slechts een kleine kans geven op verlenging van zijn leven. Toen de man niet veel later met kortademigheid werd opgenomen in een ander ziekenhuis, werd Kruijff gebeld door een boze arts: waarom had hij deze patiënt geen operatie gegeven? De man leefde daarna nog enkele jaren en overleed vredig.

Krijgt een 89-jarige patiënt eerder een ‘nee’ van u dan van een andere arts?

„Nee, ik ben geen Petrus die beslist over toegang tot de zorg. Je komt altijd met je patiënt samen tot een zorgvuldige afweging. Als een vrouw van dertig met zo’n zelfde probleem bij me komt, dan is dat eenvoudig. Het is een risicovolle ingreep, maar zij heeft nog een leven voor zich. Bij iemand van in de tachtig maak ik heel duidelijk wat de impact is: dat het lichaam een duw krijgt van een dag lang op een operatietafel liggen, dat er longontsteking kan optreden, smaakverlies, en dat er een grote kans is dat de ziekte terugkomt. Ik neem steeds meer tijd voor zulke gesprekken, en daardoor kiezen mensen zélf vaker om niet door te behandelen.

„En dan vertel ik er niet eens bij wat de kosten en de milieuimpact zijn, al voel ik me daar wel verantwoordelijk voor. Ook als je dat buiten beschouwing laat, is alsmaar doorbehandelen geen goede beslissing.”

En daardoor komt er bij u misschien toch vaker een ‘nee’ dan bij een andere arts?

„Meer dan bij een arts die deze inhoudelijke dialoog onvoldoende aangaat, ja. Maar dat vind ik ook geen goede zorg. Wij zijn als artsen verplicht om patiënten te informeren over de complicaties. Daarin zijn grote verschillen tussen zorgverleners. Het helpt ook niet dat verzekeraars een veel lagere vergoeding geven voor een goed gesprek dan voor een behandeling.”

Heeft u in zo’n gesprek weleens de klimaatimpact opgeworpen?

„Nee. Er zit ook een beperking aan de hoeveelheid informatie die het brein van een patiënt aankan in zo’n emotioneel gesprek. Al zegt een van de onderzoekers die ik begeleid, een filosoof: de patiënt heeft eigenlijk het récht om te weten hoeveel uitstoot zo’n behandeling oplevert.”

Er zullen mensen zijn die dat willen weten. Overweegt u om dit erbij te gaan vertellen?

„Uit onderzoek blijkt dat patiënten hier wel behoefte aan hebben. Maar dit soort veranderingen wil ik niet in mijn eentje doorvoeren, dat moeten we als sector doen.”

Familiegesprek

In gesprekken met oudere patiënten hoort Kruijff vaak dat familieleden die erbij zitten, twijfels opwerpen over doorbehandelen. „Dan hoor ik: ‘Ja pap, moet je hier nou nog aan beginnen?’” Vaak begint dan pas het familiegesprek over het levenseinde. „Het is eigenlijk absurd dat dat niet eerder gebeurt. Eigenlijk zou iedereen dat gesprek op tijd met zijn eigen ouders moeten aangaan: wil je nog gereanimeerd worden? Op een IC terecht komen?

„Mijn eigen ouders keken ook een beetje op tegen dit gesprek. Terwijl zij, een arts en verpleegkundige, hier voorheen altijd vrij stoer over hadden gedaan. Toen het gesprek achter de rug was, voelden we in het gezin een grote opluchting.”

U drong erop aan om het hierover te hebben?

„Mijn broer, zus en ik stelden dit aan hen voor. Ik keek er ook wel een beetje tegenop. Maar het is goed gegaan: mijn ouders zullen denk ik niet meer onnodig op een IC belanden. Ze zijn nu al tachtig, eigenlijk hadden we dit bijzondere gesprek al vijf jaar eerder moeten voeren.

„De dood is een te groot taboe geworden. Het is een groot misverstand dat nadenken en praten over de dood te maken heeft met afname van levenslust. Het is andersom: als je bedenkt dat er ooit een einde aan komt, gaan mensen juist meer genieten van het leven.”

Het is droevig hoeveel mensen moeten sterven in een kille ziekenhuisomgeving, schrijft u, tussen de piepende apparaten en onbekende gezichten.

„Dat vind ik echt een teken van armoede. Als je thuis in elkaar zakt, kan dat ook een kans zijn. Dat je thuis, in je eigen omgeving kunt sterven, met je dierbaren om je heen. Dat je misschien zelfs geen 112 meer belt. Want dat zet een keten van acties in gang die maar moeilijk te stoppen is.

„Uiteindelijk moet je een keer sterven. Als je dan de kans krijgt om dat in je eigen omgeving te doen, waarom zou je die kans dan verjagen? Als we de dood blijven wegduwen, ‘nu niet’, kan de volgende kans weleens veel vervelender zijn.”

Als ziekenhuizen kleiner moeten worden, hoe kijkt u dan naar al die mensen die hier nu in de gangen lopen?

„Individueel hopen zij allemaal dat wij de kwaliteit van hun leven kunnen verbeteren. Daarvoor komen ze misschien wel van tweehonderd kilometer ver hiernaartoe. We besteden veel geld, veel energie, maar we vragen ons te weinig af hoeveel onze behandelingen opleveren. De zorg hoeft zich te weinig te verantwoorden, ook over onze milieuimpact. Voor sommige milieuwetten blijft de zorg zelfs buiten schot. Maar als wij echt vinden dat gezondheid ons primaire product is, zou de zorg de eerste sector moeten zijn die verduurzaamt, en zeker niet de laatste.”