‘Ontlasting is nog altijd een taboeonderwerp. Ten onrechte’

Amazing discoveries heette de punkband waarvan hoogleraar en maag-darm-leverarts Nanne de Boer (1978) de zanger was in zijn tienerjaren – een knipoog naar het destijds populaire programma op verkooptelevisiekanaal Tel Sell. „De host daarvan, Mike, zei bij alles Isn’t it amaaaaazing, of het nu een middelmatige sapmachine of een compleet overbodig fitnessapparaat was.” De band bestaat allang niet meer, maar die Tel Sell-slogan heeft De Boer tot op de dag van zijn oratie, afgelopen maand, niet meer losgelaten.

Amazing drug discoveries was de titel van zijn oratie: een sneer naar de farmaceutische industrie die voortdurend op nieuwe (vaak duurdere) medicatie inzet zonder dat die per se effectiever is. En precies daartegen wil hij in verweer met zijn leerstoel ‘doelmatig en optimaal medicatiegebruik voor inflammatoir darmlijden’. Want als maag-darm-leverarts bij het Amsterdam UMC ziet hij al jaren dat voor patiënten met chronische, inflammatoire darmziektes als colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn het ene na het andere medicijn uit de hoge hoed wordt getoverd, terwijl het werkingspercentage niet echt verbetert. „Twintig jaar geleden zeiden we bij elk medicijn al: het werkt bij ongeveer 1 op de 3 patiënten, en dat is nog steeds zo.” Juist daarom wordt het tijd om het over een andere boeg te gooien, benadrukt De Boer – bijvoorbeeld door ‘herontdekking’ van medicijnen als thioguanine, die kort na de Tweede Wereldoorlog in zwang waren.

Hoe zou je ‘chronisch inflammatoir’ omschrijven?

„Kort gezegd zijn het ontstekingsziektes waarbij het lichaam de eigen darmen onterecht aanvalt, auto-immuun­aandoeningen dus. De Engelse term is IBD, inflammatory bowel disease, niet te verwarren met het onschuldiger irritable bowel syndrome of prikkelbare­darmsyndroom. Hevige opvlammingen kunnen worden afgewisseld door relatief rustige perioden, maar als je zo’n ziekte hebt gaat die nooit meer weg. Colitis ulcerosa beperkt zich tot de dikke darm; de ziekte van Crohn komt veel voor in het laatste stukje van de dunne darm, maar kan in principe in het hele spijsverteringskanaal opduiken. Bij beide ziektes zie je symptomen als bloed bij de ontlasting, diarree en vaak vermoeidheid. Ze worden goedaardig genoemd omdat je er niet aan dood gaat, maar er is niets goeds of aardigs aan. Vaak gaan ze bovendien gepaard met gêne. Ik heb een verwrongen wereldbeeld omdat het in mijn vakgebied al heel snel over poep gaat, maar over het algemeen is ontlasting nog altijd een taboeonderwerp. Ten onrechte, want darmgezondheid gaat iedereen aan.”

Ik moest wekenlang in de kelder van het universitair ziekenhuis onder de microscoop naar darmontstekingen kijken

En het aantal darmpatiënten wereldwijd neemt toe.

„In Nederland zijn er nu rond de 100.000 IBD-patiënten. De stijging lijkt hier langzaamaan af te vlakken, in tegenstelling tot landen waar de industrialisatie nu sterk in opkomst is – denk bijvoorbeeld aan India. Hoe dat komt weten we nog niet: stress, voeding, fijnstof? Het is ontzettend interessant en belangrijk om dat te onderzoeken. Wereldwijd stevenen we nu af op zo’n 9 miljoen IBD-patiënten.”

Aanvankelijk kwam De Boer, tijdens zijn studie geneeskunde in Maastricht, „uit luiheid” met IBD in aanraking. „Ik was te laat met inschrijven voor mijn co-schappen en moest toen wekenlang in de kelder van het universitair ziekenhuis onder de microscoop naar darmontstekingen van patiënten met de ziekte van Crohn kijken. Eerst klaagde ik, maar aan het eind van die periode was ik verkocht.”

In 2003 begon hij een promotietraject naar de werkzaamheid van thioguanine, een ‘vergeten’ ontstekingsremmer die in 1950 was ontwikkeld voor de behandeling van leukemie. „In de jaren zeventig werden verwante medicijnen wel gebruikt tegen colitis en de ziekte van Crohn, maar die hadden relatief veel bijwerkingen. Bij thioguanine bleek dat veel minder te zijn, en dus wilden we het medicijn officieel laten herregistreren.”

Daar ging nogal wat tijd overheen…

„Ja, dat bleek heel wat voeten in de aarde te hebben, onder andere omdat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen aanvullende studies wenste. Uiteindelijk duurde het tot 2022 tot het gebruik officieel werd goedgekeurd. Tegen een vriendelijke prijs; dat was onze voorwaarde toen we met medicijnfabrikant Teva in zee gingen voor de herontwikkeling. Dat is niet vanzelfsprekend bij zulke drug rediscoveries. Neem het anti-jichtmiddel colchicine bijvoorbeeld. Toen bleek dat het ook effectief was bij hartpatiënten gingen de prijzen opeens door het dak.”

Waarom dan toch inzetten op rediscovery?

„Omdat nieuwe medicijnen dus óók vaak duur zijn en niet vanzelfsprekend beter. Dan wordt er weer een nieuw eiwit of molecuul ontdekt en hóp, daar komt weer een nieuw middel dat erop aangrijpt. Uit onderzoek is dan gebleken dat het beter werkt dan een placebo, maar dat is de verkeerde vraag. Je zou moeten kijken of het beter werkt dan de bestaande medicatie. En dan is het antwoord dus: niet of nauwelijks. Nog altijd zitten we met het feit dat IBD-medicijnen slechts werken bij pakweg 1 op de 3 patiënten.”

En hoe zit dat met ándere behandelmethodes?

„Daar kijken we zeker ook naar. Je moet vooral niet te lang aantutten als een middel niet werkt; beter kun je doorpakken, óók als dat inhoudt dat je moet opereren. Lang werd dat door MDL-artsen als falen gezien – de chirurg mag het oplossen – maar nu zien we dat de ziekte wel degelijk tot rust kan komen als je de blinde darm of het uiteinde van de dunne darm weghaalt. Als mens heb je ruim vier meter dunne darm, dus als je daar de laatste 10 centimeter van afhaalt heb je nog een boel over. Al is dat ook niet altijd zaligmakend – de ziekte kán weer terugkomen. De perfecte behandelmethode hebben we dus nog niet ontdekt, en daarom is het juist zo belangrijk nieuwe wegen in te slaan. Bijvoorbeeld met drug rediscovery.”

Naast herontdekking van medicatie pleit De Boer ook voor heruitgave: het opnieuw op de markt brengen van ongebruikte medicijnen die bij de apotheek worden ingeleverd. „Die worden nu standaard weggegooid – dat is niet alleen een financiële verspilling, maar ook enorm slecht voor het milieu. Om nog maar niet te praten over de medicijnen die mensen zélf thuis weggooien of door de wc spoelen. En de zorgsector ís al zo vervuilend… Natuurlijk, niet elk medicijn is geschikt voor heruitgifte: soms werken we bijvoorbeeld met biologicals die heel strikt bij bepaalde temperaturen bewaard moeten blijven. Maar veel andere medicijnen zijn gewoon beschikbaar in tabletvorm. Gelukkig zijn de Europese regels rondom heruitgifte net versoepeld, dus ik zie zeker ruimte voor verbetering.”

U bent ook betrokken bij het samenstellen van een essential medicines list voor de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Wat houdt dat in?

„Lang niet overal zijn al goede behandelrichtlijnen – daarom ben ik nu betrokken bij de samenstelling van een essential medicines list voor de WHO, speciaal voor IBD-patiënten. Zo’n lijst schrijft voor welke medicijnen voor iedereen, waar ook ter wereld, beschikbaar moeten zijn, tegen lage prijzen – en waar het kan dus ook duurzaam.”

Volgens uw collega werd u destijds de ‘ja-maar-promovendus’ genoemd: u schuwde de discussie niet. Die rebelse kant lijkt nog steeds in u te zitten.

Lachend: „Misschien is dat de punker in mij. Niet voor niets speelde het carillon van de VU een nummer van The Clash voorafgaand aan mijn oratie.”